Приложение 1. Заявление о включении сведений о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия/о внесении в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия изменений в сведения о поставщике социальных услуг

Приложение 1
к Порядку формирования
и ведения реестра поставщиков
социальных услуг

                                         В Министерство социальной защиты

                                         Республики Карелия

от

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг / уполномоченный

                 представитель поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

   наименование поставщика услуг, Адрес поставщика социальных услуг:

_________________________________________________________________________

     юридический адрес, адрес электронной почты, контактный телефон

Заявление
о включении сведений о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия/о внесении в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия изменений в сведения о поставщике социальных услуг

     Прошу  включить  сведения / внести  изменения  в  сведения (ненужное

зачеркнуть) о _____________________________________________

                       наименование поставщика услуг

в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия.

     К заявлению прилагается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________   _____________________   _____________________________

     дата                (подпись)              (расшифровка подписи)