Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Главы Республики Карелия

Приложение 1
к Закону Республики Карелия
"О порядке отзыва Главы
Республики Карелия"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Главы Республики Карелия

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Главы Республики Карелия	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Главы Республики Карелия

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения

голосования по отзыву Главы Республики Карелия __________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество Главы Республики Карелия*

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства**	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

    даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись

      лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)**

     Уполномоченный представитель инициативной группы ___________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный счет фонда  голосования   по  отзыву   Главы  Республики

Карелия N _______________________________________________________________

* Текст подстрочников и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** Адрес места жительства может не содержать каких-либо из нижеуказанных реквизитов: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры, в случае, если это не препятствует однозначному восприятию адреса с учетом фактических особенностей места жительства.