Приложение 2. Информационная карта

Приложение 2
к Положению о конкурсе
социально значимых проектов
территориального
общественного самоуправления,
утвержденному приказом Министерства
национальной и региональной политики
Республики Карелия
от 5 февраля 2019 года N 30

Информационная карта

_________________________________________________________________________

                         (наименование ТОС)

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                       (наименование проекта)

N п/п	Содержание						Описание
1.	Общие сведения о ТОС:
1.1.	Дата учреждения ТОС (дата регистрации устава ТОС в органе местного самоуправления муниципального образования)
1.2.	Является ли ТОС юридическим лицом, дата государственной регистрации в качестве юридического лица
1.3.	Сведения о руководителе ТОС (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта)
1.4.	Список членов совета ТОС (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта)
1.5.	Границы ТОС: улицы, переулки, кварталы (перечислить)
1.6.	Количество жителей в границах ТОС старше 16 лет (человек)
2.	Сведения о проекте:
2.1.	Направление проекта
2.2.	Дата начала реализации проекта
2.3.	Дата окончания реализации проекта
2.4.	Цель проекта
2.5.	Задачи проекта
2.6.	Описание обоснованности и актуальности проблемы, на решение которой направлен проект
2.7.	Количество членов ТОС, участвующих в реализации проекта, и их вклад в реализацию проекта
2.8.	Количество граждан, привлекаемых к реализации проекта, и их вклад в реализацию проекта
2.9.	Количество человек, проживающих в границах ТОС, которые будут пользоваться результатами проекта
2.10.	Описание проекта (описание мероприятий по реализации проекта)
2.11.	Ожидаемые результаты реализации проекта (какие конкретно количественные и качественные изменения произойдут в случае реализации проекта)
2.12.	Описание возможностей дальнейшего развития проекта после окончания его реализации (использование, содержание и др.)
2.13.	Лицо, ответственное за реализацию проекта (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта)'
3.	Источники финансирования проекта (рублей):
3.1.	Общая стоимость проекта, в том числе:
3.1.1.	средства бюджета Республики Карелия (не более 90% от стоимости проекта и не более 300 тыс. рублей)
3.1.2.	собственные средства ТОС и привлекаемые средства (не менее 10% от стоимости проекта), из них:
3.1.2.1	собственные денежные средства членов ТОС (не менее 60% от доли собственных средств ТОС и привлекаемых средств)
3.1.2.2	привлекаемые денежные средства (при наличии)
3.1.2.3	средства местного бюджета (при наличии)
4.	Мероприятия по реализации проекта:
N п/п		Наименование товаров, работ, услуг	Количество		Единица измерения	Цена		Всего (рублей)
4.1.	За счет средств бюджета Республики Карелия (не более 90% стоимости проекта и не более 300 тыс. рублей):
4.1.1.
4.1.2.
4.1.3.
4.2.	За счет собственных средств ТОС и привлекаемых ТОС средств (не менее 10% стоимости проекта):
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
Всего (п. 4.1 +п. 4.2)
5.		Календарный план работ по проекту:
N п/п		Основные этапы проекта и мероприятия		Срок реализации		Место реализации		Ответственные исполнители

"____" _____ 20 ________ г.

Руководитель ТОС "________________________________"

                      (наименование ТОС)

ФИО ______________________________________ Подпись ______________________

Глава администрации _____________________________________________________

                           (наименование муниципального образования)

ФИО ________________________________________Подпись _____________________