Приложение N 5. Заявление - согласие Субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 5
к Положению об обработке и защите
персональных данных в Министерстве
здравоохранения Республики Карелия

Форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ
Субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _________ серия ________ N ___________

выдан "___" ______________ г. ___________________________________________

                                            (кем выдан)

в соответствии со ст. 86 Трудового кодекса Российской Федерации _________

_________________________________________________________________________

                           (согласен/не согласен)

На получение моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать состав персональных данных)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., паспортные данные, адрес и т.д.)

Для обработки в целях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать цели обработки)

У следующих лиц: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,

_________________________________________________________________________

                    которыми предоставляются данные)

     Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными  последствиями  моего

отказа дать письменное согласие на получение персональных данных.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                              подпись          (расшифровка подписи)