Приложение N 2. Заявление - согласие Субъекта на обработку персональных данных подопечного

Приложение N 2
к Положению об обработке и защите
персональных данных в Министерстве
здравоохранения Республики Карелия

Форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ
Субъекта на обработку персональных данных подопечного

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _________ серия ________ N ___________

выдан "___" ______________ г. ___________________________________________

                                            (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие Министерству здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство), расположенному по адресу: г. Петрозаводск, пр. Ленина, 6, на обработку предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества, ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   моего/ей сына (дочери, подопечного)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

_________________________________________________________________________

       (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и

                           место его выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Я даю согласие на следующие действия с персональными данными моего/ей сына (дочери, подопечного): сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передача (распространение, представление, доступ), ______________________

____________________________________________________________________ _____

Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери, подопечного) будут ограничено доступны руководителям и специалистам Министерства исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение установленного срока хранения персональных данных моего/ей сына (дочери, подопечного) и может быть отозвано мной в письменной форме.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

         дата                 подпись                 Ф.И.О.