Приложение N 3. Заявление на прекращение обработки персональных данных

Приложение N 3
к Положению об обработке и защите
персональных данных в Министерстве
здравоохранения Республики Карелия

Форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _________ серия ________ N ___________

выдан "___" ______________ г. ___________________________________________

                                            (кем выдан)

_________________________________________________________________________

Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать причину)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

         дата                 подпись          (расшифровка подписи)