Приложение N 4. Заявление на прекращение обработки персональных данных (для представителя)

Приложение N 4
к Положению об обработке и защите
персональных данных в Министерстве
здравоохранения Республики Карелия

Форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _________ серия ________ N ___________

выдан "___" ______________ г. ___________________________________________

                                            (кем выдан)

прошу Вас прекратить обработку персональных данных моего/ей сына

(дочери, подопечного) __________________________________________________,

                              (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

в связи с ______________________________________________________________,

                               (указать причину)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                              подпись          (расшифровка подписи)