Приложение N 1. Заявление - согласие Субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению об обработке и защите
персональных данных в Министерстве
здравоохранения Республики Карелия

Форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                       __________________________________

                                       от

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ
Субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________________ серия _____________

N ____________ выдан "___" ______________ г. ____________________________

                                                       (кем выдан)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие Министерству здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство), расположенному по адресу: г. Петрозаводск, пр. Ленина, 6, на обработку предоставленных мною свободно, своей волей и в своем интересе моих персональных данных: фамилии, имени, отчества,

____________________________________________________________________ _____

для достижения следующих целей: _________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Я даю согласие на следующие действия с моими персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передача (распространение, представление, доступ), _________________________________________.

Я согласен(а) с тем, что мои персональные данные будут ограничено доступны руководителям и специалистам Министерства исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение установленного срока хранения моих персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

         дата                 подпись                 Ф.И.О.