Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 23 ноября 2015 г. N 419-пп

Приложение

к Порядку

предоставления протезно-ортопедической помощи

гражданам, постоянно проживающим

на территории Белгородской области,

не имеющим группы инвалидности

                                  Первому      заместителю     начальника

                                  департамента      здравоохранения     и

                                  социальной  защиты  населения области -

                                  начальнику управления социальной защиты

                                  населения области

                                  Степанову С.В.

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающей(его) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  _______________________________________

                              заявление

    Прошу   Вас   выдать   гарантийное   письмо  на  оплату  изготовления

протезно-ортопедического изделия ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группы инвалидности не имеет(ют).

    Согласен(на)  на обработку указанных мной персональных данных органом

социальной  защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок  и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация

органа социальной защиты населения.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

__________________                                   ____________________

    (дата)                                                (подпись)