Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

"Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений строительство"

"ФОРМА"

Заявление

                                            кому: Начальнику департамента

                                              строительства и архитектуры

                                           администрации города Белгорода

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                  от кого: ______________________________

                                             (Ф.И.О. физического лица,

                                 полное наименование юридического лица, -

                                                  застройщика,

                                  _______________________________________

                                  планирующего осуществлять строительство

                                  _______________________________________

                                            или реконструкцию);

                                  _______________________________________

                                       ИНН, юридический и почтовый адреса

                                           (для юридического лица);

                                           адрес электронной почты;

                                  _______________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя (для юридического

                                   лица); телефон (для физического лица,

                                            юридического лица);

                                  _______________________________________

                                  адрес места жительства (для физического

                                                                    лица)

                               Заявление

                 о выдаче разрешения на строительство

В  соответствии  со  статьей  51 Градостроительного  кодекса   Российской

Федерации прошу выдать разрешение на:

Строительство объекта капитального строительства
Реконструкцию объекта капитального строительства
Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

_________________________________________________________________________

 наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с

проектной документацией)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                         (город, район, улица,

_________________________________________________________________________

             кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

сроком на _____________ месяца(ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                          (наименование документа)

_________________________________________________________________________

Градостроительный план земельного участка N _____________________________

утвержден _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего градостроительный план)

от "__" _____________ г., N __________________

Проект планировки и проект межевания территории утвержден _______________

                                                          (наименование

_________________________________________________________________________

  органа, утвердившего проект планировки и проект межевания территории)

от "__" _____________ г., N __________________

Проектная документация на строительство/реконструкцию объекта разработана

_________________________________________________________________________

   (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый,

_________________________________________________________________________

   адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

________________________________________________________________________,

             (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей    право    на    выполнение   проектных    работ,   закрепленное

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" _____________ г. N _____, и согласована в установленном порядке с

заинтересованными     организациями    и    органами    архитектуры     и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

от "__" ______________ г.

- схема   планировочной   организации   земельного   участка  согласована

_______________________________ за N ________ от "__" ____________ г.

   (наименование организации)

Краткие проектные характеристики объекта:

- общая площадь объекта капитального строительства _____________________;

- площадь земельного участка ___________________________________________;

- количество этажей и/или высота объекта капитального строительства ____;

- строительный объем ___________, в том числе подземной части __________;

- количество мест, вместимость, мощность, производительность ___________;

- площадь застройки ____________________________________________________;

- иные показатели ______________________________________________________.

Наименование и описание этапа строительства _____________________________

                                              (в случае подачи заявления

_________________________________________________________________________

         о выдаче разрешения на этап строительства/ реконструкции)

     В случае  подачи  заявления  о выдаче  разрешения  на  строительство

линейного объекта указываются:

- общая протяженность линейного объекта ________________________________;

- мощность линейного объекта ___________________________________________;

- иные показатели _______________________________________________________

     Обо всех изменениях,  связанных с приведенными в настоящем заявлении

сведениями,  обязуюсь своевременно сообщать в департамент строительства и

архитектуры администрации города Белгорода.

/--\

|  | Согласен(на) на обработку своих персональных данных.

\--/

________________ ____________________ _____________________________

   (должность)        (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.

Начальник управления регулирования и контроля организации строительства департамента строительства и архитектуры

А.Ю. Середин