Приложение N 4

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по включению молодых семей в список

участников подпрограммы

"Обеспечение жильем молодых семей"

федеральной целевой программы

"Жилище" на 2015 - 2020 годы"

"ФОРМА"

                              ___________________________________________

                                            (руководителю органа местного

                                           самоуправления, подразделения)

                              от гражданина(ки) ________________________,

                                                (фамилия, имя и отчество)

                              паспорт ___________________________________

                                             (серия и номер паспорта, кем

                                                   и когда выдан паспорт)

                              __________________________________________,

                              проживающего(ей) по адресу ________________

                                                 (адрес места жительства)

                              ___________________________________________

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт: серия ____________ N ______________, выданный __________________

__________________________________________ "__" ______________ ______ г.,

являясь законным представителем ________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество),

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                     (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _______, выданный(ое)

____________________________________________ "__" _____________ _____ г.,

на основании ____________________________________________________________

              (реквизиты доверенности, иного документа или нормативного

                              правового акта)

даю согласие ____________________________________________________________

  (наименование  и  адрес  органа местного самоуправления, подразделения,

_________________________________________________________________________

                           юридический адрес)

в   соответствии   с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных"  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих персональных данных (персональных данных моего ребенка) с

правом  совершения  действий  (сбор,  запись, систематизация, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,   удаление,   уничтожение)   для   участия  в  подпрограмме

"Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище"

на 2015 - 2020 годы:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) адрес регистрации и места жительства;

4) данные документа, удостоверяющего личность;

5) данные семейного положения;

6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

7) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

8) данные жилищного положения;

9) данные  о  приобретаемом (строящемся)  с  помощью  средств  социальной

выплаты жилом помещении;

10) данные  об  ипотечном  жилищном  кредите,  который  используется  для

оплаты   стоимости  жилого  помещения,  приобретаемого  с  использованием

средств социальной выплаты;

11) номер  счета,   открытого  в  банке,   отобранном   для  обслуживания

средств социальных выплат, предоставляемых в рамках подпрограммы;

12) данные  имущественного  положения, связанные с подтверждением наличия

у семьи доходов, позволяющих получить кредит, либо иных денежных средств,

достаточных  для  оплаты  расчетной  (средней)  стоимости  жилья в части,

превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;

13) контактная информация;

14) иная информация, необходимая для участия в подпрограмме.

    Данное  мною  согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

    Я уведомлен(а)  о  том,  что  мой  отказ в предоставлении согласия на

обработку   вышеобозначенных   персональных   данных   влечет   за  собой

невозможность  предоставления  мне  социальной  выплаты  на  приобретение

жилого   помещения   или   создание   объекта  индивидуального  жилищного

строительства в рамках подпрограммы.

_____________ _______________________

 (подпись)     (фамилия и инициалы)

"___" ____________ 20__ г.

        (дата)

Начальник управления молодежной политики

В.В. Мерзликин