Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Белгорода

от 27 сентября 2016 г. N 161

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Перевод жилого помещения

в нежилое помещение и нежилого помещения

в жилое помещение"

"ФОРМА"

                               Главе администрации города Белгорода

                               от кого:

                               __________________________________________

                               (наименование заявителя юридического лица;

                               __________________________________________

                                   юридический и почтовый адреса; ФИО

                               __________________________________________

                                         руководителя; телефон;

                               __________________________________________

                                 ФИО заявителя физического лица; адрес

                               __________________________________________

                                   места жительства; телефон, адрес

                                          электронной почты)

                               __________________________________________

                             Заявление

    Прошу выдать документ,  подтверждающий  принятие  решения  о переводе

или об отказе в переводе помещения, принадлежащего мне на основании _____

_________________________________________________________________________

               (реквизиты правоустанавливающего документа)

общей площадью _____ кв. м, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект РФ,

                  муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

          улица, дом, корпус, строение, квартира (комната))

из  жилого  (нежилого)  в нежилое (жилое)  помещение  в  соответствии  со

ст. 22, 23 Жилищного кодекса РФ (нужное подчеркнуть).

Предполагается  (не  предполагается)   перепланировка,   переустройство и

организация отдельного входа (нужное подчеркнуть).

С целью использования ___________________________________________________

Сообщаю, что:

1. Зарегистрированные обременения права,  правопритязания  и заявленные в

судебном порядке права требования на жилое помещение по указанному адресу

отсутствуют.

2. В данном  жилом  помещении  на  момент  заполнения  данного  заявления

отсутствуют лица, зарегистрированные по указанному адресу.  Собственником

помещения, иными гражданами в качестве места постоянного проживания жилое

помещение не используется.

3. ФИО  (полностью),  адреса  собственников   помещений,   примыкающих  к

переводимому помещению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________   _____________________________   ______________

         дата                         Ф.И.О.                  подпись

    На   основании   Федерального   закона   от  27.07.2006 г.   N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, _____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

                выдачи документа и выдавшем его органе)

даю согласие МКУ "Городской жилищный фонд"  на обработку  и использование

моих персональных данных.

    Я согласен(-на),  что мои  персональные  данные будут дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в том  числе

передаваться третьим лицам  (территориальным органам  федеральных органов

исполнительной   власти,   органам   исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам местного самоуправления  и другим организациям)  как  с

применением средств автоматизации,  так и без их применения на условиях и

в  порядке,  определенных  положениями  действующего  законодательства, с

целью принятия  решения о переводе или об отказе  в переводе помещения из

жилого (нежилого) в нежилое (жилое).

    Данное  мною  согласие  на обработку  персональных  данных может быть

отозвано в письменной форме.

________________________   _____________________________   ______________

         дата                         Ф.И.О.                  подпись

Директор МКУ "Городской жилищный фонд"

А.С. Сергеев