Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Белгорода

от 30 сентября 2016 г. N 171

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение (изменение) договора

социального найма жилого помещения

муниципального жилищного фонда"

"ФОРМА"

                                             Главе администрации

                                             города Белгорода

                                             от гр. _____________________

                                             ___________________________,

                                             проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                              Заявление

    Прошу  признать  меня нанимателем жилого помещения, расположенного по

адресу: ________________________________________________________________,

предоставленного на основании ___________________________________________

в связи _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается причина: смерть нанимателя, выезд на другое место

         жительства, замена нанимателя по обоюдному согласию)

и  заключить  со  мной  дополнительное  соглашение  к  заключенному ранее

договору     социального     найма     указанного     жилого    помещения

от "___" _______________ г. на состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г.       (подпись)       ___________________

                                                           (Ф.И.О.)

С изменением договора социального найма согласны:

1. ______________________________________________________________________

                Ф.И.О.                              подпись

2. ______________________________________________________________________

                Ф.И.О.                              подпись

3. ______________________________________________________________________

                Ф.И.О.                              подпись

Ф.И.О.  и  подписи  всех совершеннолетних членов семьи и лиц, сохраняющих

право  пользования  данным жилым помещением, а также несовершеннолетних в

возрасте   от   14   лет,  действующих  с  согласия  родителей (опекунов,

попечителей).  От  имени детей в возрасте до 14 лет действуют их родители

или иные законные представители.

    На основании Закона Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  МКУ  "Городской  жилищный  фонд" на

обработку и использование моих персональных данных.

    Я  согласен(-на),  что  мои персональные данные будут дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том числе

передаваться  третьим  лицам (территориальным органам федеральных органов

исполнительной   власти,   органам   исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления  и другим организациям) как с

применением  средств автоматизации, так и без их применения на условиях и

в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

1. ______________________________________________________________________

         Ф.И.О.                              подпись         дата

2. ______________________________________________________________________

         Ф.И.О.                              подпись         дата

3. ______________________________________________________________________

         Ф.И.О.                              подпись         дата

4. ______________________________________________________________________

         Ф.И.О.                              подпись         дата

Директор МКУ "Городской жилищный фонд"

А.С. Сергеев