Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Белгорода

от 30 сентября 2016 г. N 171

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение (изменение) договора

социального найма жилого помещения

муниципального жилищного фонда"

"ФОРМА"

                                             Главе администрации

                                             города Белгорода

                                             от гр. _____________________

                                             ___________________________,

                                             проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                              Заявление

    Прошу  заключить  дополнительное  соглашение  к  договору социального

найма жилого помещения, расположенного по адресу: _______________________

________________________________________________________________________,

занимаемого на основании _______________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                (указывается причина внесения изменений)

"___" ______________ 20___ г.                          __________________

                                                          (подпись)

    На основании Закона Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  МКУ  "Городской  жилищный  фонд" на

обработку и использование моих персональных данных.

    Я  согласен(-на),  что  мои персональные данные будут дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том числе

передаваться  третьим  лицам (территориальным органам федеральных органов

исполнительной   власти,   органам   исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления  и другим организациям) как с

применением  средств автоматизации, так и без их применения на условиях и

в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

"___" ______________ 20___ г.                          __________________

Директор МКУ "Городской жилищный фонд"

А.С. Сергеев