Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Белгорода

от 17 ноября 2016 г. N 205

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Об утверждении административного регламента

предоставления муниципальной услуги

по зачислению в муниципальные

общеобразовательные учреждения

городского округа "Город Белгород"

"ФОРМА"

                            Директору муниципального общеобразовательного

                            учреждения __________________________________

                                           (наименование учреждения)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                          (Ф.И.О. директора)

                            Фамилия родителя (законного представителя)

                            _____________________________________________

                            Имя _________________________________________

                            Отчество ____________________________________

                            Место регистрации:

                            Город _______________________________________

                            Улица _______________________________________

                            Дом __________ корп. _________ кв. __________

                            Телефон _____________________________________

                            <*> Паспорт серия __________ N ______________

                            Выдан _______________________________________

                               заявление

    Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ____________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (дата и место рождения, место фактического проживания)

__________________________________ в _______________________________ <**>

класс Вашей школы в форме обучения: ____________________________________.

Свидетельство о рождении: серия __________ N, ____________________ выдано

________________________________________________________________________.

                               (кем, когда)

<***> Окончил(а) ________ классов МБ(А)ОУ ______ N ____________

<****> Изучал(а) ______________________ - _______________ язык.

_______________________________ "__" __________________________ 20__ года

          (подпись)

Сведения о родителях:

Мать: __________________________________________________________________.

               (ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

Отец: __________________________________________________________________.

               (ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

    С уставом школы  (лицея, гимназии),  свидетельством  об аккредитации,

лицензией  на  право  ведения  образовательной   деятельности,  основными

образовательными           программами,          режимом           работы

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

________________________________ ознакомлен(а).

_______________________________ "__" __________________________ 20__ года

          (подпись)

Я, _________________________________________________________, согласен на

сбор,  систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество,  регистрация по месту  проживания,  серия, номер,

дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор, систематизацию,

хранение  и передачу  персональных данных о  несовершеннолетнем  ребенке:

фамилия, имя, отчество,  регистрация  по месту проживания,  серия, номер,

дата и место выдачи свидетельства о рождении.

    Не возражаю против проверки представленных мною данных.

_______________________________ "__" __________________________ 20__ года

          (подпись)

<*> - заполняется по желанию;

<**> - указывается класс, при поступлении в профильные классы указывается

профиль, также указывается при поступлении в "специальный (коррекционный)

класс VII вида";

<***> - заполняется при поступлении в 10 класс;

<****> - не заполняется при приеме в 1-й класс.

Руководитель управления образования администрации города Белгорода

И.А. Гричаникова