Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Белгорода

от 24 января 2017 г. N 24

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и зачисление детей в образовательные учреждения,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

                                                                  "форма"

                                           Руководителю управления

                                          образования администрации

                                               города Белгорода

                                               Гричаниковой И.А.

                                      ___________________________________

                                          Ф.И.О. родителя (заявителя

                                         (законного представителя)) 1

                                      паспорт ___________________________

                                      выдан _____________________________

                                      дата выдачи _______________________

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      эл. почта _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  внести  в  базу  данных  по  предоставлению  мест в дошкольных

образовательных учреждениях г. Белгорода следующие сведения о ребёнке:

Ф.И.О. ребёнка 1
Дата рождения 1
Серия и номер свидетельства о рождении 1
Дата и место выдачи свидетельства 1
Адрес проживания 1
Отметка о наличии льготы 2
Наличие заключения психолого-медико-педагогической комиссии (для детей с ОВЗ) 3 (N, дата выдачи)
Номер выбранного ДОУ

    Обязуюсь  сообщать  об обстоятельствах, связанных с изменениями места

жительства  и  сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления

данных обстоятельств.

Сертификат, подтверждающий регистрацию в базе данных получен.

Заявление N ____________________________

_______________                    ___________________/_________________/

    (дата)                              (подпись)       (расшифровка)

    Я, ________________________________________________________, согласен

на  сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу  следующих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,

номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта.  Также  даю  согласие  на сбор,

систематизацию,    хранение    и    передачу    персональных   данных   о

несовершеннолетнем  (их) ребенке (детях) с момента внесения в базу данных

и до выпуска ребенка из ДОУ: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту

проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

_______________                    ___________________/_________________/

    (дата)                              (подпись)       (расшифровка)

_______________________

1 заполняется на основании документа, удостоверяющего личность одного из родителей (законного представителя) ребенка, свидетельства о рождении ребенка. Опекуны (попечители) предоставляют выписку из решения уполномоченного органа об установлении опеки (попечительства) над ребенком.

2 заполняется на основании документов, подтверждающих право на внеочередное или первоочередное предоставление места в дошкольном образовательном учреждении в соответствии с действующим законодательством.

3 заполняется на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии для постановки на учет в группы компенсирующей и комбинированной направленности (для детей с ограниченными возможностями здоровья).

Руководитель управления образования администрации города Белгорода

И.А. Гричаникова