Приложение N 5

Приложение N 5
к Положению
о территориальном общественном
самоуправлении на территории
городского округа "Город Белгород"

В комитет по управлению Восточным (Западным)

округом администрации города Белгорода

                               Заявление

              о назначении ежеквартальной денежной выплаты

Я,

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий(ая) по адресу

______________________________________________________ тел. _____________

Прошу назначить ежеквартальную денежную выплату как  руководителю  органа

ТОС _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт	Серия, номер
	Дата рождения
	Место рождения
	Кем выдан
	Дата выдачи

Выплату производить через:

 /--------------------------------------------------------------------\

 |N филиала кредитной организации    |  |   |    |  |   |  |   |   |  |

 \--------------------------------------------------------------------/

N лицевого счета

 /--------------------------------------------------------------------\

 |   |  |   |   |  |   |   |  |   |   |  |   |   |  |   |   | |  |  | |

 \--------------------------------------------------------------------/

Об  изменениях,  влекущих  прекращение  ежеквартальной  денежной  выплаты

обязуюсь сообщить в течении 3 (трех) рабочих дней.

"___" ___________ 20__ г.                               _________ подпись

Я,

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

                          дата и место его выдачи)

    В соответствии с требованиями  Федерального  закона  от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на  обработку

моих персональных данных