Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Старооскольского городского округа
от 05.05.2017 г. N 1858

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация выплаты единовременного пособия
беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву,
и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву"

                 Управление социальной защиты населения

            администрации Старооскольского городского округа

                                Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                            /-----------\

Адрес регистрации по месту  | | | | | | |  Белгородская область, ________

жительства:                 \-----------/

______________________ ул. (переулок, проспект) ________________________,

д. ____, корп. ____, кв. ______.

                            /-----------\

Адрес фактического          | | | | | | |  _____________________ область,

проживания:                 \-----------/

_____________________ район, г. _______________, ул. (переулок, проспект)

____________________, д. ______, корп. _____, кв. _____, тел.: __________

Прошу назначить мне:

/-\

| | единовременное пособие беременной  жене  военнослужащего, проходящего

\-/

    военную службу по призыву;

/-\

| | ежемесячное пособие на  ребенка  военнослужащего, проходящего военную

\-/

    службу по призыву,  как  матери  (опекуну  либо другим родственникам,

    фактически осуществляющим уход (нужное подчеркнуть))

Паспорт (или документ, удостоверяющий личность)	Серия, номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

    В  соответствии  с  Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласна на обработку  указанных  мной  персональных

данных оператором ________________________________ с целью реализации мер

социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

    Перечень действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения  обработки  персональных   данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

    Способ получения пособия: почтовыми переводами.

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. __________________________________________________________.

Я ознакомлена с тем, что должна известить отдел по назначению  и  выплате

пособий и компенсаций УСЗН о досрочном увольнении отца ребенка  и  других

случаях прекращения им  военной  службы  по  призыву  не  позднее  чем  в

месячный срок.

"__" ___________ 20___ г.                     ___________________ подпись

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. __________________________________________________________.

Я ознакомлена с тем, что должна известить отдел по назначению  и  выплате

пособий и компенсаций УСЗН о досрочном увольнении отца ребенка  и  других

случаях прекращения им  военной  службы  по  призыву  не  позднее  чем  в

месячный срок.

"__" ___________ 20___ г.                     ___________________ подпись

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста