Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 18 мая 2017 г. N 798-па

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации

о порядке проведения государственной

(итоговой) аттестации обучающихся,

освоивших образовательные программы

основного общего и среднего (полного)

общего образования, в том числе в форме

единого государственного экзамена в

Губкинском городском округе"

                                   Начальнику управления образования

                                   администрации Губкинского городского

                                   округа (Директору муниципального

                                   общеобразовательного учреждения)

                                   ______________________________________

                                         (наименование учреждения)

                                   ______________________________________

                                           Ф.И.О. начальника УО

                                          (Ф.И.О. директора МОУ)

                                   ______________________________________

                                              Ф.И.О. родителя

                                         (законного представителя)

                                   ______________________________________

                                    (почтовый адрес, по которому должен

                                       быть направлен ответ или адрес

                                    электронной почты, если ответ должен

                                           быть направлен в форме

                                        электронного документооборота)

                                   Паспорт серия номер, кем, когда выдан

                                   _____________ N ______________________

                                   ______________________________________

                               Заявление

    Прошу  Вас  предоставить  информацию  о (формулируется  запрашиваемая

информация, суть поставленного вопроса).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________________ год                  ________________/___________/

         (дата)                                      (подпись)

    Я, ________________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

__________________________________ ______________ "__" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя)    (подпись)      (дата составления

                                                         заявления)