Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 18 мая 2017 г. N 798-па

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации из федеральной

базы данных о результатах единого

государственного экзамена

в Губкинском городском округе"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   наименование учреждения

                                   от ___________________________________

                                   фамилия, имя, отчество,

                                   ______________________________________

                                   адрес заявителя

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

    Я, _______________________________________________ (далее - Субъект),

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

            документа, удостоверяющего личность)

руководствуясь  Федеральным законом  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, а также персональных данных своих несовершеннолетних детей:

    1. __________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

    2. __________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

на следующих условиях:

    1. Оператор обработки  персональных  данных:  управление  образования

администрации   Губкинского   городского   округа  и  общеобразовательные

организации Губкинского городского округа.

    2. Перечень   персональных   данных,   на  обработку  которых  дается

согласие:

    - фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, пол;

    - данные документа, удостоверяющего личность;

    - адрес регистрации по месту жительства, номер контактного телефона.

    3. Субъект дает согласие Оператору на обработку  персональных  данных

(включая сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

    4. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а) с   положениями    Федерального закона

от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   права   и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" __________ 20__ г. ______________ __________________________________

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

    Действующая(щий) за себя и за своих несовершеннолетних детей

"__" __________ 20__ г. ______________ __________________________________

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г. ______________ __________________________________

                           (подпись)               (Ф.И.О.)