Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 18 мая 2017 г. N 789-па

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Организация отдыха детей

в лагерях дневной формы пребывания на базе

образовательных учреждений Губкинского

городского округа в каникулярное время"

                                   Директору ____________________________

                                   (название образовательного учреждения)

                                   ______________________________________

                                             (Ф. И.О. директора)

                                   ______________________________________

                                             (Ф. И.О. заявителя)

                                   Домашний адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать  путевку  в  лагерь  дневной  формы  пребывания (детский

оздоровительный лагерь, лагерь труда и отдыха)

             (нужное подчеркнуть)

на ___ смену для моего ребенка __________________________________________

ученика(цы) _____________________________________________________________

Путевку прошу выдать ____________________________________________________

                                         (лично, по почте)

"__" _________________ год                  ________________/___________/

         (дата)                                      (подпись)

    Я, ________________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

__________________________________ ______________ "__" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя)    (подпись)      (дата составления

                                                         заявления)