Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 18 мая 2017 г. N 798-па

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации о текущей

успеваемости обучающегося, ведение

электронного дневника и электронного

журнала успеваемости обучающихся

общеобразовательных учреждений

Губкинского городского округа"

                             Директору __________________________________

                                       (наименование общеобразовательного

                                                   учреждения)

                             ____________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора)

                             ____________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                             Место жительства: __________________________

                             Телефон ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить информацию о текущей и итоговой успеваемости _____

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество обучающегося, класс)

посредством:

/-\

| | ведения электронного дневника и электронного журнала успеваемости;

\-/

/-\

| | предоставления информации в письменном виде.

\-/

_________________________________________________________________________

 (период обучения, за который предоставляется информация и наименование

       предметов, по которым необходимо предоставить информацию)

"__" _________________ год                  ________________/___________/

         (дата)                                      (подпись)

    Я, ________________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

__________________________________ ______________ "__" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя)    (подпись)      (дата составления

                                                         заявления)