Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Старооскольского городского округа
от 13 июня 2017 г. N 2289

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

Примерная форма заявления

                                     Председателю        межведомственной

                                     комиссии

                                     ____________________________________

                                     (от) _______________________________

                                              (Ф.И.О заявителя)

                                     зарегистрированного    по    адресу:

                                     ____________________________________

                                     контактный тел.: ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  внести  на  рассмотрение  межведомственной комиссии для оценки

жилых помещений жилищного  фонда  Российской  Федерации,  многоквартирных

домов, находящихся в федеральной собственности, муниципального  жилищного

фонда и частного  жилищного  фонда вопрос  о  признании  помещения  жилым

помещением,    жилого    помещения    непригодным    для   проживания   и

многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или  реконструкции  по

адресу: _________________________________________________________________

       (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                       пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Указанное жилое помещение принадлежит мне на основании: _____________

_________________________________________________________________________

  (номер и дата свидетельства регистрации права собственности, договора

                         социального найма и т.п.)

    О себе сообщаю, что я работаю (не работаю) __________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

    Моя семья состоит из ___________________ человек, из них:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

дети: ___________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

                (приводится перечень прилагаемых документов)

__________________                                    ___________________

      (дата)                                                (подпись)