Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 14 августа 2017 года N 312-пп

Приложение N 1
к порядку
осуществления ежемесячной денежной выплаты
лицам, родившимся в период с 22 июня 1923 года
по 3 сентября 1945 года (Дети войны)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа по

                 реализации положений данного Порядка)

    Заявление  о  назначении,  выплате  и  доставке  ежемесячной денежной

выплаты

от _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

гражданина  Российской  Федерации,  проживающего  в  Белгородской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полный адрес места жительства, фактического проживания

                        (нужное подчеркнуть))

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель недееспособного лица

_________________________________________________________________________

                         (фамилия имя отчество)

_________________________________________________________________________

     (полный адрес места жительства, фактического проживания (нужное

                         подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Страховой     номер     индивидуального     лицевого     счёта    (СНИЛС)

N _________________________

Заявляю, что мой общий доход (доход подопечного)

с ____________________________ по ___________________________ составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии
4.	Полученные алименты
5.	Пособия
6.	Иные виды полученных доходов
	Итого:

    Частным предпринимателем являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть)

    Других доходов не имею (кроме указанных в заявлении).

    При   изменении   среднедушевого  дохода  в  сторону  увеличения  или

изменении места жительства обязуюсь сообщить в месячный срок.

    Прошу  выплачивать  установленную мне (моему подопечному) ежемесячную

денежную выплату через:

    а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

    (наименование организации федеральной почтовой связи)

    б) кредитную организацию

N филиала кредитной организации

N лицевого счета

    Согласен(сна)   на   обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального

обслуживания.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                         Расписка-уведомление

    Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

    Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста