Приложение N 4. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Шебекинского района

Приложение N 4
к Порядку предоставления
служебных жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Шебекинского района

                               Главе администрации Шебекинского района

                               ________________________________________

                               от _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                               Дата рождения ___________________________,

                               Паспорт __________________________________

                                     (серия и номер, наименование органа,

                                         выдавшего паспорт, дата выдачи,

                                                 код подразделения)

                               зарегистрированного(ой) по месту

                               жительства по адресу:

                               _________________________________________,

                               Почтовый адрес: __________________________

                               _________________________________________,

                               Телефон __________________________________

                               Место работы _____________________________

                               __________________________________________

                               Должность ________________________________

                               __________________________________________

                               Заявление

              о предоставлении служебного жилого помещения

         специализированного жилищного фонда Шебекинского района

Прошу  предоставить  мне  служебное  жилое  помещение специализированного

жилищного фонда Шебекинского района.

Члены моей семьи:

супруг (супруга)

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт _________________________________________________________________

          (серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата

                           выдачи, код подразделения)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _______________________

________________________________________________________________________;

дети:

1. _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт _________________________________________________________________

            (серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт,

                          дата выдачи, код подразделения)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _______________________

________________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт _________________________________________________________________

          (серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата

                                  выдачи, код подразделения)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _______________________

________________________________________________________________________;

родители:

Служебное жилое помещение прошу предоставить  совместно  с  членами  моей

семьи:

_________________________________________________________________________

                      (степень родства, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

   (порядковый номер, наименование и номер документа, кем и когда выдан

                                 документ)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

Подпись    __________________/__________________________________________/

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                             Дата "__" __________ 20__ г.