Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 29.09.2017 года N 214

Приложение N 3
к Положению
о порядке выдачи разрешения
на проведение земляных работ

"форма"

Исх. N ___ от __________ 20__ года

                                          Руководителю комитета

                               по управлению Восточным (Западным) округом

                                               (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ПРОДЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ

                            ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

   (если заявитель юридическое лицо: наименование, ИНН, местонахождение

                           (юридический адрес),

_________________________________________________________________________

               ФИО руководителя, телефон, если заявитель

               физическое лицо - ФИО полностью, телефон)

________________________________________________________________________.

При наличии следующих обстоятельств _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать обстоятельства, повлекшие изменение сроков проведения работ)

прошу   продлить   разрешение   N ____   от   "__" ______________ 20__ г.

на  проведение  земляных  работ  на  земельном  участке, расположенном по

адресу: г. Белгород, ул. ________________________________________________

____________________________________________________, дом N _____________

(прилагается).

Запрашиваемые сроки с "__" ____________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Заявитель (представитель заявителя):                _____________________

          (ФИО)                                           (Подпись)