Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 29.09.2017 года N 214

Приложение N 1
к Положению
о порядке выдачи разрешения
на проведение земляных работ

"форма"

                              РАЗРЕШЕНИЕ

               НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ

                   ГОРОДСКОГО ОКРУГА "ГОРОД БЕЛГОРОД"

    N ______ от "__" ___________ 20__ года

Настоящее  разрешение  на  проведение  аварийных/плановых  земляных работ

выдано

                                      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование организации, юридический адрес организации,

                      Ф.И.О. заявителя, N телефона)

Проведение работ осуществляет:

________________________________________________________________________.

        (наименование организации, юридический адрес организации,

                    Ф.И.О. заявителя, N телефона)

Вид работ ______________________________________________________________.

                      (указать характер проведённых работ)

Место проведения работ: ________________________________________________,

в  границах,  указанных  в  заявлении  и схеме проведения земляных работ,

являющейся приложением к настоящему разрешению.

    Нарушаемое в процессе проведения работ благоустройство:

    Площадь ____ кв. м, в том числе: проезжая часть ___ кв. м, территория

зеленых насаждений ___ кв. м, тротуар ___ кв. м: асфальт __ кв. м, плитка

___ кв. м, иное а/б покрытие ___ кв. м.

    Восстановление   нарушенного   благоустройства   в  месте  проведения

земляных работ выполняется в срок до "__" __________ 20__ года.

    Проведение работ разрешено с "__"__________ 20__ года.

    Окончание работ: до "__"__________ 20__ года включительно.

    Разрешение продлено: до "__"__________ 20__ года включительно.

    Проведение   работ   предполагает   (не   предполагает)  ограничение,

прекращение движения транспортных средств (нужное подчеркнуть).

Руководитель комитета по управлению

    Восточным (Западным) округом                      _______________

М.П.           (Ф.И.О.)                                  (подпись)