Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 29.09.2017 года N 214

Приложение N 2
к Положению
о порядке выдачи разрешения
на проведение земляных работ

"форма"

Исх. N ___ от __________ 20__ года

                                          Руководителю комитета

                               по управлению Восточным (Западным) округом

                                                (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ

                   АВАРИЙНЫХ/ПЛАНОВЫХ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                         (Нужное подчеркнуть)

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

  (если заявитель юридическое лицо: наименование, ИНН, местонахождение

                            (юридический адрес),

________________________________________________________________________.

   ФИО руководителя, телефон, если заявитель физическое лицо - ФИО

                       полностью, адрес, телефон)

Производитель работ: ____________________________________________________

                         (если производитель работ юридическое лицо:

                             наименование, ИНН, местонахождение

________________________________________________________________________.

            (юридический адрес), ФИО руководителя, дата и N

              договора (контракта) на производство работ)

Прошу       выдать       разрешение      на      проведение      земляных

работ: __________________________________________________________________

                         (указать цель проведения работ)

на    земельном   участке,   расположенном   по   адресу   г.   Белгород,

ул. ______________________________________________________, дом N _______

уточнение: _____________________________________________________________.

Нарушаемое в процессе проведения работ благоустройство:

Протяжённость: _____________ м, площадь ________ кв. м, в том числе:

Проезжая часть _______ кв. м, территория зеленых насаждений ______ кв. м,

тротуар ______ кв. м: асфальт ______ кв. м, плитка ______ кв. м, иное а/б

покрытие ______ кв. м.

Проведение  работ предполагает (не предполагает) ограничение, прекращение

движения транспортных средств.

                       (нужное подчеркнуть)

Запрашиваемые сроки с ____________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

Ответственный за проведение земляных работ:

____________________________________________________ ____________________

             (ФИО полностью)                              (Подпись)

Контактный телефон: _____________________________________________________

    Проведение   земляных   работ  согласовано  с  владельцами  подземных

инженерных  сетей  и  сооружений,  расположенных  на  земельных участках,

смежных с местом проведения работ.

    Восстановление нарушенного благоустройства обязуюсь выполнить в срок,

установленный в разрешении на проведение земляных работ.

Заявитель (представитель заявителя):

_______________________           __________________________

      (Подпись)                            (ФИО)

На   основании   Федерального   закона   от   27.07.2006  года  N  152-ФЗ

"О персональных данных", я _____________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя или представителя заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

 (серия и N документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи

                  документа и органе его выдавшем)

даю  согласие  комитету  по  управлению  Восточным  (Западным) округом на

обработку и использование моих следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя.

2. Данные   документа,   удостоверяющего   личность   заявителя  или  его

представителя.

3. Данные  документов,  удостоверяющих  личность  заявителя  и  (или) его

представителя,  а  также  данные  документов,  подтверждающие  полномочия

представителя заявителя.

4. Адрес проживания заявителя - физического лица или его представителя.

Я  согласен(-на),  что  мои  персональные  данные  будут  дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том числе

передаваться  третьим  лицам (территориальным органам федеральных органов

исполнительной   власти,   органам   исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления  и другим организациям) как с

применением  средств автоматизации, так и без их применения на условиях и

в  порядке,  определённых  действующим  законодательством, с целью выдачи

разрешения на проведение земляных работ.

Данное мною согласие на обработку персональных данных может быть отозвано

только в письменной форме.

___________________        ______________________________________________

      (подпись)              (Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)

Дата "__" _________ 20__ года