Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 29.09.2017 года N 214

Приложение N 2
к Положению
о порядке выдачи разрешения
на проведение земляных работ

"форма"

Исх. N ___ от __________ 20__ года

                                          Руководителю комитета

                               по управлению Восточным (Западным) округом

                                                (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ

                   АВАРИЙНЫХ/ПЛАНОВЫХ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                         (Нужное подчеркнуть)

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

  (если заявитель юридическое лицо: наименование, ИНН, местонахождение

                            (юридический адрес),

________________________________________________________________________.

   ФИО руководителя, телефон, если заявитель физическое лицо - ФИО

                       полностью, адрес, телефон)

Производитель работ: ____________________________________________________

                         (если производитель работ юридическое лицо:

                             наименование, ИНН, местонахождение

________________________________________________________________________.

            (юридический адрес), ФИО руководителя, дата и N

              договора (контракта) на производство работ)

Прошу       выдать       разрешение      на      проведение      земляных

работ: __________________________________________________________________

                         (указать цель проведения работ)

на    земельном   участке,   расположенном   по   адресу   г.   Белгород,

ул. ______________________________________________________, дом N _______

уточнение: _____________________________________________________________.

Нарушаемое в процессе проведения работ благоустройство:

Протяжённость: _____________ м, площадь ________ кв. м, в том числе:

Проезжая часть _______ кв. м, территория зеленых насаждений ______ кв. м,

тротуар ______ кв. м: асфальт ______ кв. м, плитка ______ кв. м, иное а/б

покрытие ______ кв. м.

Проведение  работ предполагает (не предполагает) ограничение, прекращение

движения транспортных средств.

                       (нужное подчеркнуть)

Запрашиваемые сроки с ____________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

Ответственный за проведение земляных работ:

____________________________________________________ ____________________

             (ФИО полностью)                              (Подпись)

Контактный телефон: _____________________________________________________

    Проведение   земляных   работ  согласовано  с  владельцами  подземных

инженерных  сетей  и  сооружений,  расположенных  на  земельных участках,

смежных с местом проведения работ.

    Восстановление нарушенного благоустройства обязуюсь выполнить в срок,

установленный в разрешении на проведение земляных работ.

Заявитель (представитель заявителя):

_______________________           __________________________

      (Подпись)                            (ФИО)

На   основании   Федерального   закона   от   27.07.2006  года  N  152-ФЗ

"О персональных данных", я _____________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя или представителя заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________