Приложение N 4. Направление на обязательное психиатрическое освидетельствование

Приложение N 4
к приказу департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 21 ноября 2017 г. N 1117

  Форма направления на обязательное психиатрическое освидетельствование

                                                    Реквизиты организации

                                                (учреждения, предприятия)

                                         направляющего на психиатрическое

                                                      освидетельствование

                              НАПРАВЛЕНИЕ

           НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

     С   целью  определения  соответствия  состояния  здоровья  работника

поручаемой  ему  (ей)  работе  в  должности (перечень выполняемых работ и

вредных   и  (или)  опасных  производственных  факторов)  прошу  провести

освидетельствование    в   соответствии  с  Постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  23 сентября  2002 года  N 695  "О  прохождении

обязательного     психиатрического    освидетельствования    работниками,

осуществляющими  отдельные  виды  деятельности, в том числе деятельность,

связанную  с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ

и  неблагоприятных  производственных  факторов),  а  также  работающими в

условиях повышенной опасности".

     По    результатам    психиатрического   освидетельствования  решение

комиссии  о  его (ее) пригодности (непригодности) к выполнению поручаемой

работы прошу выдать на руки обследуемому <*>

Ф.И.О.	Дата рождения	Вид деятельности и условия труда работника	Адрес проживания	Согласен на проведение ОПО (подпись работника)	Согласен на обработку ПД в МО (подпись работника)	Отметка о проведении ОПО	Дата принятия решения врачебной комиссией	Дата выдачи решения врачебной комиссии, подпись работника

Руководитель ______________ _____________________________________________

                (подпись)                 (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Печать учреждения

<*> направление должно быть написано в двух экземплярах, один возвращается работодателю с отметкой о проведении освидетельствования, второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения с подписью освидетельствуемого работника.