Приложение N 4

Приложение N 4
к Положению
о городской Доске Почета

"ФОРМА"

                           Анкета кандидата

                для занесения на городскую Доску Почета

         в номинации __________________________________________

                               наименование номинации

       (для работников организаций производственной и социальной

                          сфер деятельности)

1.	Фамилия, имя, отчество работника 1 __________________________________________________
2.	Должность, место работы 2 __________________________________________________________
3.	Дата рождения _____________________________________________________________________
4.	Место рождения 3 __________________________________________________________________
5.	Образование ______________________________________________________________________
6.	Паспортные данные: серия _____ N ________ кем и когда выдан _________________________
	___________________________________________________________________________________
	дата выдачи ________ код подразделения _____________________________________________
7.	Домашний адрес 4 _________________________________________________________________
8.	Адрес электронной почты ___________________________________________________________
9.	Телефон: служебный _________ мобильный ____________________________________________
10.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________
11.	Идентификационный номер налогоплательщик (ИНН) ____________________________________
12.	Стаж работы общий _________________________________________________________________
13.	Стаж работы в отрасли ______________________________________________________________
14.	Стаж работы в организации __________________________________________________________
15.	Руководитель организации (Ф.И.О., должность, контактный телефон) _______________________
	___________________________________________________________________________________
16.	Телефон/факс, адрес электронной почты организации ____________________________________
17.	Вид экономической деятельности организации __________________________________________
18.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, контактный телефон, адрес электронной почты) _________
	___________________________________________________________________________________
19.	Краткая характеристика деятельности организации ______________________________________
	__________________________________________________________________________________
20.	Характеристика на работника организации:
-	квалификация, деловые качества и достижения работника, их влияние на результат деятельности организации:
-	вклад в развитие организации, отрасли, города:
-	участие в инновационной деятельности, направленной на повышение качества выполненных работ и предоставления услуг:
-	внедрение новых форм работы, технологий, научных разработок:
-	участие в общественной деятельности и общегородских мероприятиях:
-	отсутствие нарушения трудовой дисциплины:
-	имеющиеся поощрения и даты поощрений (государственные, ведомственные, областные, городские, организации):
-	участие в конкурсах, фестивалях, соревнованиях (прилагаются копии документов):
21.	Для руководителей организаций дополнительно предоставляются сведения, указанные в п. п. 8, 9 приложения N 3.

      Руководитель организации          Председатель профсоюзной

                                             организации 5

      ________________________          ________________________

      (фамилия, имя, отчество)          (фамилия, имя, отчество)

      ________________________          ________________________

             (подпись)                         (подпись)

                 МП                                МП

        "__" _______ 20__ г.              "__" _______ 20__ г.

            СОГЛАСОВАНО:

     Руководитель структурного       Председатель Координационного

 подразделения администрации города  Совета организаций профсоюзов

       по курируемой отрасли                города Белгорода

      _______________________           ________________________

      (фамилия, имя, отчество)          (фамилия, имя, отчество)

      ________________________          ________________________

             (подпись)                         (подпись)

                 МП                                МП

        "__" _______ 20__ г.              "__" _______ 20__ г.

_______________________

1 - Указываются в строгом соответствии с паспортными данными

2 - Указывается в строгом соответствии с записью в трудовой книжке (договоре)

3 - Указываются в строгом соответствии с паспортными данными

4 - Указываются в строгом соответствии с паспортными данными

5 - При наличии профсоюзной организации