Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Белгорода
от 21.02.2018 г. N 32

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вырубку,
обрезку, пересадку зелёных насаждений
на территории городского округа
"Город Белгород"

ФОРМА

на фирменном бланке организации

(в случае обращения юридического лица)

                                          Заместителю главы администрации

                                              города по безопасности

                                             ______________________ ФИО

                               Заявление

        о предоставлении муниципальной услуги: выдача разрешения

           на вырубку, обрезку, пересадку зелёных насаждений

            на территории городского округа "Город Белгород"

    Прошу  предоставить   мне/лицу,  представителем  которого  я  являюсь

(нужное подчеркнуть), муниципальную услугу: выдача разрешения на вырубку,

обрезку, пересадку зелёных  насаждений на  территории  городского  округа

"Город Белгород":

    Адрес места произрастания зелёных насаждений: ______________________.

    Наименование пород и количество зелёных насаждений: ________________.

    Состояние жизнеспособности зелёных насаждений ______________________.

    Обоснование  необходимости  проведения  вырубки,  обрезки,  пересадки

зелёных насаждений ______________________________________________________

    Данные заявителя (физического лица):

    Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество ______________

    Документ, удостоверяющий личность:

    Тип документа: _________ серия: _________ номер документа: _________.

    Кем выдан: _____________________ когда выдан: ______________________.

    Место жительства: _____________, контактный телефон ________________.

    Данные заявителя  (юридического  лица)  полное  наименование  в  лице

руководителя ____________________________________________________________

                   (наименование должности, фамилия, имя, отчество)

    Юридический адрес ______________________ ИНН ________________________

    Данные представителя по доверенности (заполните имеющиеся данные):

    Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество _______________

    Документ, подтверждающий полномочия представителя: __________________

    Документ, удостоверяющий личность представителя:

    Тип документа: __________ серия: _____ номер документа: _____________

    Кем выдан: _____________________ когда выдан: _______________________

    Место жительства: ___________________________________________________

    (Все поля являются обязательными для заполнения.)

    Компенсационную стоимость обязуюсь оплатить в установленном порядке.

    " __ " _________ 20 ___ г.                  __________________ Ф.И.О.

              дата                                     подпись

    На основании Федерального закона Российской Федерации  от  27.07.2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие  комитету обеспечения

безопасности жизнедеятельности населения  администрации  города Белгорода

на обработку и использование моих персональных данных.

    Я, Фамилия, Имя,  Отчество,  адрес места жительства,  номер основного

документа,  удостоверяющего  его   личность,   сведения  о  дате   выдачи

указанного документа и  выдавшем  его  органе или Фамилия, Имя, Отчество,

адрес  представителя  субъекта  персональных   данных,   номер  основного

документа,   удостоверяющего  его   личность,   сведения  о  дате  выдачи

указанного документа и  выдавшем  его органе,  реквизиты доверенности или

иного  документа,  подтверждающего  полномочия  этого представителя  (при

получении   согласия   от  представителя   субъекта  персональных данных)

согласен (-на), что в целях рассмотрения  моего  заявления  на  получение

разрешения  на  вырубку,  обрезку,  пересадку   зелёных  насаждений   мои

персональные данные (перечень персональных  данных, на  обработку которых

дается согласие  субъекта  персональных  данных)  будут   обрабатываться,

храниться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться  третьим

лицам (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти,

органам  исполнительной  власти Белгородской  области,  органам  местного

самоуправления,   другим  организациям),  как   с   применением   средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  на  условиях  и  в  порядке,

определённых положениями действующего законодательства, на срок ________

(в течение  которого  будет  действовать  согласие  субъекта персональных

данных).

    " __ " __________ 20 ___ г.                   ________________ Ф.И.О.

              дата                                     подпись

    Разрешение на вырубку,  обрезку,  пересадку  зелёных  насаждений  (об

отказе  в  предоставлении  муниципальной услуги)  направить  на  бумажном

носителе по адресу: _______________ ; или по электронной почте на e.mail:

_____________________ ; или получить лично.

    " __ " ___________ 20 __ г.                ___________________ Ф.И.О.

               дата                                   подпись

Заместитель руководителя комитета обеспечения безопасности жизнедеятельности населения

С.П. Конищев