Приложение N 1. Заявление о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ по раскрытию асфальтобетонного покрытия на проезжей части автомобильной дороги общего пользования местного значения

Приложение N 1
к Порядку
согласования схемы движения
транспорта и пешеходов на период
проведения работ на проезжей части
автомобильных дорог общего пользования
местного значения городского округа
"Город Белгород"

Форма заявления о согласовании схемы

                                 Руководителю департамента городского

                                 хозяйства администрации города Белгорода

                                 ________________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявитель: _____________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя, наименование

                                                  юридического лица,

                                 ________________________________________

                                        почтовый адрес заявителя)

                                 Тел. ___________________________________

                                 E-mail _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу согласовать схему движения  транспорта и  пешеходов  на  период

проведения работ по  раскрытию  асфальтобетонного  покрытия  на  проезжей

части автомобильной дороги общего пользования местного значения  местного

значения городского округа "Город Белгород" по следующему адресу:

_________________________________________________________________________

      (адрес (описание местоположения) участка, на котором намечено

                            проведение работ)

    Проект схемы движения транспорта и  пешеходов  на  период  проведения

работ на проезжей части прилагается на ___ листе (ах).

    Заявитель:

___________    __________________________________________________________

 (подпись)                  (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ______ 20__ г.