Приложение N 3. Форма заявления о продлении срока согласовании схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части автомобильных дорог общего пользования местного значения городского округа "Город Белгород"

Приложение N 3
к Порядку
согласования схемы движения
транспорта и пешеходов на период
проведения работ на проезжей части
автомобильных дорог общего пользования
местного значения городского округа
"Город Белгород"

      Форма заявления о продлении срока согласовании схемы движения

   транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части

         автомобильных дорог общего пользования местного значения

                   городского округа "Город Белгород"

                                 Руководителю департамента городского

                                 хозяйства администрации города Белгорода

                                 ________________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявитель: _____________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя, наименование

                                                  юридического лица,

                                 ________________________________________

                                        почтовый адрес заявителя)

                                 Тел. ___________________________________

                                 E-mail _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу продлить срок действия согласования схемы движения транспорта и

пешеходов на  период  проведения  работ  по  раскрытию  асфальтобетонного

покрытия  на  проезжей  части  автомобильной  дороги  общего  пользования

местного значения городского округа "Город Белгород" в связи с __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на _______________________________________________________________

    Заявитель:

___________    __________________________________________________________

 (подпись)                  (фамилия, имя, отчество полностью)