Приложение 1. Заявление на участие в ОГЭ/ГВЭ

Приложение 1
к Порядку регистрации
обучающихся на участие в ГИА-9

                                             Руководителю образовательной

                                                          организации или

                                                             председателю

                                                                      ГЭК

                     Заявление на участие в ОГЭ/ГВЭ

   /-----------------------------------------------\

Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                       фамилия

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                         имя

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

               отчество (при наличии)

                /---\ /---\ /-------\

Дата рождения:  |ч|ч|.|м|м|.| | |г|г|

                \---/ \---/ \-------/

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

      /-------\       /-------------------\

Серия | | | | | Номер | | | | | | | | | | |

      \-------/       \-------------------/

прошу зарегистрировать меня для участия в ОГЭ/ГВЭ  по  следующим  учебным

предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе (досрочный/дополнительный период)	Выбор даты в соответствии с единым расписанием проведения ОГЭ/ГВЭ	Форма сдачи экзамена (устная/ письменная) 1
Русский язык (при выборе маркировки А, С, К - указать изложение/сочинение) 2
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть и раздел "Говорение" 3)
Немецкий язык (письменная часть и раздел "Говорение")
Французский язык (письменная часть и раздел "Говорение")
Испанский язык (письменная часть и раздел "Говорение")
Обществознание
Литература

Прошу создать условия для сдачи ОГЭ/ГВЭ, учитывающие состояние  здоровья,

особенности психофизического развития, подтверждаемые:

 /-\

 | | копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

 \-/

 /-\

 | | оригиналом или заверенной в установленном  порядке  копией  справки,

 \-/ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной  федеральным

     государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

 /-\

 | | Специализированная аудитория

 \-/

 /-\

 | | Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной  работы  ОГЭ

 \-/ на 1,5 часа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Порядком проведения ГИА ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя ___________/ _________________________________ (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.

                      /---------------------\

Контактный телефон    | | | | | | | | | | | |

                      \---------------------/

Регистрационный номер

______________________

1 Для участника ГВЭ

2 Для участника ГВЭ

3 Здесь и далее раздел "Говорение" не относится к участникам ГВЭ