Приложение N 2. Заявление на оказание поддержки для проведения ремонта жилого помещения

Приложение N 2
к Положению об организации работ
по проведению ремонта жилых помещений,
в которых проживают инвалиды и участники
Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов,
не имеющие оснований для обеспечения жильем
в соответствии с Федеральным законом
от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах",
в Шебекинском районе

                                             Главе администрации

                                             Шебекинского района

                                                С.В. Степанову

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    когда выдан: _______ кем выдан ______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

Прошу произвести ремонт _________________________________________________

                            (указать конструкции, требующие ремонта)

_________________________________________________________________________

в жилом помещении по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Я являюсь _______________________________________________________________

                           (указать льготную категорию)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

В   соответствии   с   Федеральным законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен(а)  на  обработку   персональных  данных,

переданных мною лично и содержащихся в  базах  учреждений  (организаций),

обладающих необходимыми сведениями для  установления и  осуществления мер

социальной поддержки.

Дата _________________               Подпись заявителя __________________

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20___ г.

Документы принял специалист: ____________________________________________

                                          (Ф.И.О.) (подпись)