Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 4 июня 2018 г. N 211-пп

Приложение N 1
к Порядку
организации перечисления средств
по выплате пособий и компенсаций гражданам,
подвергшимся воздействию радиации

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                           Заявление о выплате

От

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

                   (полный адрес места жительства)

контактный телефон: _______________________.

Паспорт	Серия, номер
	Дата рождения
	Кем выдан
	Дата выдачи

Прошу назначить (выплату, пособие, компенсацию) _________________________

___________________________________________________________________ (вид)

через организацию,  осуществляющую  доставку  денежных  средств  (указать

категорию):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитную организацию

N отд. кредитной организации

/

N лицевого счета

При    назначении   выплаты    прошу    учесть    сведения  о  гражданах,

зарегистрированных со мной по месту жительства:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
...

Я уведомлен(а) о том, что:

- для продления выплаты получатели  вправе  представлять  по  собственной

инициативе сведения о своей регистрации  и  регистрации ребенка  по месту

жительства один раз в полгода  в  срок  не  позднее  1 июля  и  1 декабря

текущего года;

- получатели в месячный  срок  обязаны  извещать  уполномоченный  орган о

наступлении   обстоятельств,  влекущих  прекращение  или  приостановление

ежемесячной выплаты (выезд получателя и  (или)  ребенка  на  новое  место

жительства, расположенное за пределами населенных пунктов,  включенных  в

перечень населенных пунктов, находящихся в  границах  зон  радиоактивного

загрязнения вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  утвержденный

постановлением Правительства Российской Федерации  от 8 октября 2015 года

N 1074 "Об утверждении перечня населенных пунктов, находящихся в границах

зон радиоактивного загрязнения  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской

АЭС"   (далее -  Перечень),  увольнение  получателя  из  организации  (ее

обособленного подразделения), находящейся в населенном пункте, включенном

в Перечень, либо изменение местонахождения организации (ее  обособленного

подразделения, отдельного рабочего места) на местонахождение за пределами

населенных пунктов, включенных в Перечень, смерть ребенка  до  достижения

им возраста 3 лет).

Согласен(на) на обработку указанных мной персональных  данных  оператором

управления   социальной  защиты  населения  администрации  муниципального

района (городского округа) с целью реализации мер социальной поддержки.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу, данных, смешанная

обработка,   передача   юридическим   лицам  на  основании  Соглашений  с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

Срок  или  условия  прекращения обработки персональных данных: ликвидация

оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных  данных:  на  основании

заявления субъекта персональных данных.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

"__" _________________ 20__ г.                               Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста