Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 13 июня 2017 г. N 910-па

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача ордеров на проведение земляных

работ на территории муниципального

образования Губкинский городской округ"

                             В управление архитектуры и

                             градостроительной политики

                             администрации Губкинского

                             городского округа

                             От кого: ___________________________________

                             Для физических лиц указываются: фамилия,

                             имя, отчество, реквизиты документа,

                             удостоверяющего личность (серия, номер, кем

                             и когда выдан), место жительства, номер

                             телефона; для представителя физического лица

                             указываются: фамилия, имя, отчество

                             представителя, реквизиты доверенности,

                             которая прилагается к заявлению.

                             Для юридических лиц указываются:

                             наименование, организационно-правовая форма,

                             адрес места нахождения, номер телефона,

                             фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

                             представлять интересы юридического лица, с

                             указанием реквизитов документа,

                             удостоверяющего эти правомочия и

                             прилагаемого к заявлению.

                               Заявление

              на выдачу ордера на проведение земляных работ

_________________________________________________________________________

                      Заказчик объекта телефон/факс

_________________________________________________________________________

             Организация, производящая работу, телефон/факс

_________________________________________________________________________

                        Адрес работ, вид работ

_________________________________________________________________________

 Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон, булыжник, плитка,

                 грунт, зеленая зона (нужное указать)

_________________________________________________________________________

                    Запрашиваемые сроки проведения

        работ с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

Сроки восстановления

благоустройства с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

    К заявлению прилагаются: ____________________________________________

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

______________________               _______________________

       (Ф.И.О.)                              (подпись)

    Я, ________________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

_______________________________  ___________   "__" ____________ 20__ г.

    (фамилия, имя, отчество)      (подпись)  (дата составления заявления)