Приложение N 7

Приложение N 7

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 13 июня 2017 г. N 910-па

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на отклонение

от предельных параметров разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства

на территории Губкинского городского округа"

                         В комиссию по подготовке проекта

                         правил землепользования и застройки

                         Губкинского городского округа

                         от _____________________________________________

                         Для физических лиц указываются: фамилия, имя,

                         отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

                         личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                         место жительства, номер телефона, адрес

                         электронной почты; для представителя физического

                         лица указываются: фамилия, имя, отчество

                         представителя, реквизиты доверенности, которая

                         прилагается к заявлению.

                         Для юридических лиц указываются: наименование,

                         организационно-правовая форма, адрес места

                         нахождения, номер телефона, адрес электронной

                         почты, фамилия, имя, отчество лица,

                         уполномоченного представлять интересы

                         юридического лица, с указанием реквизитов

                         документа, удостоверяющего эти правомочия и

                         прилагаемого к заявлению.

                               Заявление

   о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                             строительства

    Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных  параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства __________________ с кадастровым номером _________________,

площадью ________, расположенного на земельном участке площадью _________

по адресу:

________________________________________________________________________.

    Согласен  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и  проведением

публичных слушаний по вопросу предоставления мне разрешения на отклонение

от   предельных   параметров  разрешенного  строительства,  реконструкции

объекта   капитального   строительства,   на   основании   п. 4 статьи 40

Градостроительного кодекса РФ.

    К заявлению прилагаются: ____________________________________________

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

    Все документы,  связанные  с  предоставлением  муниципальной  услуги,

прошу направлять по почте по указанному в заявлении адресу:

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)

    Все  документы,  связанные  с  предоставлением  муниципальной услуги,

прошу вручать лично, о необходимости получения документов прошу  сообщать

по телефону (по адресу электронной почты), указанному в заявлении.

_________________________________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О.)

______________________               _______________________

       подпись                               (Ф.И.О.)

    Я, ________________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

_______________________________  ___________   "__" ____________ 20__ г.

    (фамилия, имя, отчество)      (подпись)  (дата составления заявления)