Приложение N 6

Приложение N 6

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 13 июня 2017 г. N 910-па

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения

на территории Губкинского городского округа"

                                         Управление архитектуры

                                         и градостроительной политики

                                         администрации Губкинского

                                         городского округа

                                         Фамилия, имя, отчество, адрес

                                         регистрации по месту жительства,

                                         телефон

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

    Я, _______________________________________________ (далее - Субъект),

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

        данные документа, удостоверяющего личность),

руководствуясь   Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ   "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных данных

на следующих условиях:

    1. Оператор обработки персональных данных:  управление архитектуры  и

градостроительной политики администрации Губкинского городского округа.

    2. Цель  обработки   персональных  данных:  получение   документов  о

согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

    3. Перечень персональных  данных,   на   обработку   которых   дается

согласие:

    - фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, пол;

    - данные документа, удостоверяющего личность;

    - адрес регистрации по месту жительства, номер контактного телефона.

    4. Субъект дает согласие Оператору на обработку  персональных  данных

(включая сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,   уничтожение   персональных   данных,   а  также  на  передачу

соответствующей   информации  третьим  лицам  в  случаях,   установленных

действующим законодательством.

    5. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

    Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального закона

от   27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О   персональных   данных",   права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" __________ 20__ г. ___________            __________________________

                         (подпись)                       (Ф.И.О.)