Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Белгородского района
от 29 марта 2017 г. N 35

Приложение N 1
к Регламенту

"Форма"

                     В    Управление    социальной    защиты    населения

                     администрации Белгородского района от гражданина(ки)

                     ___________________________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

                     проживающего(щей) по адресу ________________________

                     ____________________________________________________

                     Номер рабочего телефона ____________________________

                     Номер контактного телефона _________________________

                               Заявление

         о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и

                           коммунальных услуг

    1. Прошу   предоставить   субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи на период 6 месяцев:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
		Заявитель

    В настоящее время зарегистрированных  по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

СНИЛС ___________________________ и перечислять субсидии на оплату жилого

помещения    и   коммунальных    услуг    на    мой    банковский    счет

________________________________________________________________________.

    2. Предоставленные мною документы и  копии  документов  в  количестве

______ шт., в том числе:

    - о принадлежности к членам семьи ______ шт.;

    - о гражданстве ______ шт.

    - об основании пользования жилым помещением ______ шт.;

    - о регистрации по месту жительства ______ шт.;

    - о доходах членов семьи ______ шт.

    в том числе проценты по банковским вкладам ______ шт.;

    В том числе информирую о нахождении на больничном листе  в  расчетный

период с ______________ по ______________;

    - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные  услуги  и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам ______ шт.;

    - о льготах, мерах социальной  поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг ______ шт.;

    - трудовая книжка для неработающих пенсионеров ______ шт.;

    - договор об обучении для  студентов  учебных  заведений  всех  типов

______ шт.;

    В том числе самостоятельно декларирую доходы за последние  6 месяцев,

полученные:

    -  от  продажи  земельного  надела  (пая),  от   земельных   наделов,

подсобного   хозяйства,  оплату  в  виде  сельскохозяйственной  продукции

(зерно,  фураж, мясо, сахар и другие не  денежные  доходы  (указать  дату

продажи и полученную сумму _____________________________________________;

    - от сдачи в аренду (наем) земельного  надела  (пая)  (указать  сумму

полученных     средств     или     количество          денежных  средств)

________________________________________________________________________;

    - в виде наследуемых и подаренных денежных  средств  (указать  сумму)

________________________________________________________________________;

    - в результате деятельности крестьянского  хозяйства,  от  реализации

плодов  и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений,

огородной  продукции, продукционных и  демонстративных  животных,  птицы,

пушных    зверей,    пчёл,    рыбы),    указать         полученную  сумму

________________________________________________________________________;

    - в виде алиментов, получаемых членами семьи на основании  соглашения

об  уплате  алиментов  между   родителями   (детьми)     (указать  сумму)

________________________________________________________________________;

    -  доходы  по  акциям  и  другие  доходы  от  участия  в   управлении

 собственностью           организации           (указать           сумму)

________________________________________________________________________.

    3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого  помещения

и  коммунальных услуг (в том  числе  приобретение  твердого   топлива при

наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).

    4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по

проверке   в  налоговых,  таможенных  и   иных   органах   (организациях)

предоставленных   сведений  о  доходах,  приостановления  и   прекращения

предоставления субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

    Размер  предоставляемой  субсидии  не  должен  превышать  фактические

расходы семьи на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

    Получатель субсидии не позднее 10 рабочих дней со дня истечения срока

предоставления  субсидии предоставляет в отдел  субсидий  на  оплату  ЖКУ

документы,  подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения

и коммунальных  услуг, понесенные в  течение  срока  получения  последней

субсидии.

    5. Не возражаю (возражаю)  против  получения  Управлением  социальной

защиты  населения администрации Белгородского района  без  моего  участия

сведений:

    - из территориального органа Пенсионного фонда  РФ  сведений  о  моих

доходах   и  доходах  членов  моей  семьи,   подтверждаемых   документами

территориального органа Пенсионного фонда РФ;

    -  из  организаций  и  предприятий  жилищно-коммунального   хозяйства

различных  форм собственности сведений о размерах ежемесячных платежей за

жилое   помещение  и  коммунальные  услуги  и  о   наличии   (отсутствии)

задолженности по их оплате;

    - из территориального органа регистрации актов гражданского состояния

и  органа Федеральной миграционной службы сведений об  изменении  состава

моей семьи.

    6. Согласен(сна) на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором  -  управлением  социальной  защиты  населения   администрации

Белгородского района (Белгородский район, с. Дубовое,  ул. Лунная, д. 4а)

с  целью  реализации  мер   социальной   поддержки,     решения  вопросов

социального обслуживания.

    Перечень действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная  обработка, передача юридическим лицам на основании  Соглашений

с  соблюдением конфиденциальности передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок  или  условия   прекращения   обработки     персональных данных:

ликвидация оператора.

    Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных     данных: на

основании заявления субъекта персональных данных.

    О результатах принятого  решения  прошу  сообщить  мне   письменно по

адресу, по телефону, по электронному адресу:

_________________________________________________________________________

             (указать способ уведомления о принятом решении)

/____________________/___________________/

  (подпись заявителя)      (фамилия)        "__" ___________ 20__ года

    Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты

    /_____________________/___________________/

    (подпись должностного лица) (фамилия)

                                            "__" ___________ 20__ года

    Дело сформировано

    /_____________________/___________________/

    (подпись должностного лица) (фамилия)

                                            "__" ___________ 20__ года

    Дело проверено   /_____________________/__________________/

                      (подпись должностного лица) (фамилия)

                                            "__" ___________ 20__ года