Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 02.07.2018 г. N 106

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
по вопросам охраны окружающей среды
и обеспечения экологической безопасности
городского округа "Город Белгород"

"ФОРМА"

                                          Заместителю главы администрации

                                              города по безопасности

                                             _______________________ ФИО

"__" ___________ 20__ г.

                               Заявление

   о предоставлении муниципальной услуги: предоставление информации

   по вопросам охраны окружающей среды и обеспечения экологической

               безопасности городского округа "Город Белгород"

    Прошу  предоставить  мне/ лицу,  представителем  которого  я  являюсь

(нужное  подчеркнуть), муниципальную услугу: предоставление информации по

вопросам охраны окружающей среды и обеспечения экологической безопасности

городского округа "Город Белгород", в части ____________________________.

    Данные заявителя:

    Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ________________

    Документ, удостоверяющий личность:

    Тип документа: _____________ серия: _____ номер документа: __________

    Кем выдан: ________________________ когда выдан: ____________________

    Место жительства: ___________________________________________________

    Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

    Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ________________

    Документ, удостоверяющий личность представителя:

    Тип документа: _____________ серия: _____ номер документа: __________

    Кем выдан: ________________________ когда выдан: ____________________

    Место жительства: ___________________________________________________

    Все поля являются обязательными для заполнения.

    В целях предоставления муниципальной услуги даю согласие на обработку

и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

    Прилагаю  документы,  необходимые  для  предоставления  муниципальной

услуги: _________________________________________________________________

    Приложение: на _____ листах в 1 экз.

    Подпись _____________________________/______________________________/

    На  основании  Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006

года  N  152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету обеспечения

безопасности  жизнедеятельности  населения администрации города Белгорода

на обработку и использование моих персональных данных.

    Я,  Фамилия,  Имя,  Отчество, адрес места жительства, номер основного

документа,   удостоверяющего   его   личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем его органе или Фамилия, Имя, Отчество,

адрес   представителя   субъекта  персональных  данных,  номер  основного

документа,   удостоверяющего   его   личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем его органе, реквизиты доверенности или

иного  документа,  подтверждающего  полномочия  этого  представителя (при

получении   согласия   от  представителя  субъекта  персональных  данных)

согласен(-на),  что  в  целях  рассмотрения  моего заявления на получение

информации   по   вопросам   охраны   окружающей   среды   и  обеспечения

экологической   безопасности   городского  округа  "Город  Белгород"  мои

персональные  данные  (перечень персональных данных, на обработку которых

дается  согласие  субъекта  персональных  данных)  будут  обрабатываться,

храниться,  учитываться, использоваться, в том числе передаваться третьим

лицам (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти,

органам  исполнительной  власти  Белгородской  области,  органам местного

самоуправления,   другим   организациям)   как   с   применением  средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  на  условиях  и  в  порядке,

определённых положениями действующего законодательства, на срок ______ (в

течение   которого   будет  действовать  согласие  субъекта  персональных

данных).

    "__" ____________ 20__ г.                    _________________ Ф.И.О.

            дата                                      подпись

Информацию   по   вопросам  охраны  окружающей  среды  и  обеспечения

экологической  безопасности городского округа "Город Белгород" (об отказе

в  предоставлении муниципальной услуги) направить на бумажном носителе по

адресу: ________________; или по электронной почте на e.mail: __________;

или получить лично.

    "__" ____________ 20__ г.                    _________________ Ф.И.О.

            дата                                      подпись

Заместитель руководителя комитета обеспечения безопасности жизнедеятельности населения

С.П. Конищев