Приложение 3. Регистрационный лист участников публичных слушаний

Приложение 3
к Порядку организации и проведения
общественных обсуждений
или публичных слушаний по вопросам
градостроительной деятельности
в Старооскольском городском округе
Белгородской области

                          Регистрационный лист

                      участников публичных слушаний

   по проекту _______________________________________________________

    Дата проведения: "__" _________ 20__ г. Место проведения: ___________

________________________________________________________________________.

N п/п	Ф.И.О. (последнее - при наличии), (наименование юридического лица)	Год рождения (ОГРН для юридического лица)	Паспортные данные	Место жительства (место нахождения и адрес для юридического лица)	Согласие на обработку персональных данных	Подпись
					Даю согласие организатору, ответственному за организацию и проведение публичных слушаний (адрес места проведения публичных слушаний: __________________), на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта __________________________________________. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства; данные паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления организатору, ответственному за организацию и проведение публичных слушаний

Подпись представителя организатора

проведения публичных слушаний

____________________________  ___________  ______________________________

         должность              подпись                Ф.И.О.