Приложение 1. Опросный лист

Приложение 1
к постановлению
Белгородской областной Думы
от 15 февраля 2018 г. N П/23-34-6

Подпись члена комиссии

_______________/ ________________________

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Дата проведения: 1 апреля 2018 года.

Порядок заполнения опросного листа: опрашиваемый записывает в опросный лист свои фамилию, имя и отчество, дату рождения, адрес места жительства, серию и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, расписывается, ставит любой знак в квадрате под словом "Да" или словом "Нет" в соответствии со своим волеизъявлением и здесь же ещё раз расписывается.

По просьбе опрашиваемого сведения об опрашиваемом может внести в опросный лист член комиссии по проведению опроса, при этом опрашиваемый ставит любой знак в квадрате и расписывается.

Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись

Вопрос, предлагаемый при проведении опроса: "Согласны ли Вы с присвоением наименования вновь образованному на территории Малотроицкого сельского поселения муниципального района "Чернянский район" Белгородской области хутору - "Сукмановка"?"

	"Да"		"Нет"