Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 08 октября 2018 года N 365-пп

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача
удостоверений трактористам и машинистам,
в том числе в учебных учреждениях,
обучающих по данным специальностям"
Государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской области
с соответствующими государственными инспекциями
городов и районов

                                              (лицевая сторона заявления)

    В государственную инспекцию гостехнадзора ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

    Дата рождения ____________________, место рождения __________________

_________________________________________________________________________

  (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

    Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие

регистрацию) вид(ы)

______________________ серия(и) __________________ номер(а) _____________

выдан(ы) ________________________________________________________________

                                    (когда, кем)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу    выдать,    заменить    удостоверение   тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть), в связи с __________________________

_________________________________________________________________________

         (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

                       срока лишения, утратой)

    Удостоверение на право управления самоходными машинами, вид _________

_________________________________________________________________________

серия _____________ номер ___________ категории (квалификации) __________

получал(а) ______________________________________________________________

                        (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                             ____________________

                                                          (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________  _______________  ___________________

    (должность государственного         (подпись)        (И.О.Фамилия)

инженера-инспектора гостехнадзора)

"__" ___________ 20__ г.

                                            (оборотная сторона заявления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

      (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

    заменить удостоверение без экзаменов, отказать с указанием причин)

___________________________________  _______________  ___________________

    (должность государственного         (подпись)        (И.О.Фамилия)

инженера-инспектора гостехнадзора)

"__" ____________ 20__ г.

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

           Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ________________ номер _______________ категории __________________

                        Временное удостоверение

Серия ________________ номер ____________________________________________

Указанные документы

получил(а)               "__" _____________ 20__ г.  ____________________

                                                           (подпись)