Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Белгородского района
от 27 марта 2017 г. N 31

Приложение N 4
к Регламенту

"Форма"

   Заявление о назначении и доставке ежемесячной денежной компенсации

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

    От __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

    Принадлежность   к  гражданству  -  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный   гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное  подчеркнуть),

проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                        фактического проживания)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                    фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан

Зарегистрирован в жилом помещении, относящемся к жилищному фонду:

/-\

| | государственный и муниципальный жилищный фонд ____ комнат;

\-/

/-\

| | частный жилищный фонд, в том числе ____ комнат;

\-/

/-\

| | приватизированное жилое помещение ____ комнат.

\-/

    Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг на основании представленных документов.

    Прошу  выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию

через:

а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    Не  возражаю  о  включении  указанных  сведений  в  регистр  льготных

категорий  граждан  в  электронном  виде  для  целей назначения и выплаты

ежемесячной   денежной   компенсации   на   оплату   жилого  помещения  и

коммунальных услуг.

    О   наступлении   обстоятельств,  влияющих  на  размер  выплачиваемой

ежемесячной  денежной  компенсации,  или  прекращении  права на получение

ежемесячной   денежной   компенсации   на   оплату   жилого  помещения  и

коммунальных услуг обязуюсь сообщать в течение 30 дней.

    Я   ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА),   ЧТО  ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ  ИЗЛИШНИХ  СУММ  ДЕНЕЖНОЙ

КОМПЕНСАЦИИ   ПО   МОЕЙ   ВИНЕ   ПОДЛЕЖАТ   УДЕРЖАНИЮ   В   УСТАНОВЛЕННОМ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.

    "Согласен(на)   на   обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором   -  управлением  социальной  защиты  населения  администрации

Белгородского  района (Белгородский район, с. Дубовое, ул. Лунная, д. 4А)

с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального

обслуживания.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных".

    О результатах принятого решения прошу сообщить:

/-\                               /-\

| | - устно                       | | - письменно

\-/                               \-/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Дополнительные сведения