Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 16.11.2018 года N 187

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена, на кадастровом плане территории"

Форма

Запрос
о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг <1>

N п/п	Формат данных	Информация
	Сведения о заявителе - физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения
2.	Документ, удостоверяющий личность (наименование и реквизиты)
3.	Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <2>
5.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) <2>
6.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
	Сведения о заявителе - юридическом лице
1.	Наименование юридического лица	Полное наименование	Сокращенное наименование (при наличии)
2.	Адрес места нахождения юридического лица
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
	Сведения о представителе заявителя
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа)
3.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа)
4.	Наименование юридического лица	Полное наименование	Сокращенное наименование (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

	Наименование государственной и (или) муниципальной услуги <3>	Информация о государственной и (или) муниципальной услуге
		Последовательность предоставления услуг <4>	Подпись заявителя о досрочном получении результата <5>
1.
2.

    Иные сведения <6>

_________________________________________________________________________

    В  соответствии  с  пунктом 2.1 части 1 статьи 16 Федерального закона

от   27   июля   2010   года  N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия

_________________________________________________________________________

         (название многофункционального центра предоставления

             государственных и (или) муниципальных услуг)

действовать   от   моего   имени   в   целях  организации  предоставления

государственных  (муниципальных)  услуг, а именно составлять на основании

комплексного  запроса о предоставлении нескольких государственных и (или)

муниципальных   услуг   в   многофункциональных   центрах  предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг  (далее  -  комплексный  запрос)

заявления   на   предоставление   конкретных   государственных   и  (или)

муниципальных  услуг,  указанных в комплексном запросе, подписывать такие

заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать

комплекты  документов,  необходимых для получения государственных и (или)

муниципальных   услуг,   указанных   в  комплексном  запросе,  направлять

указанные  заявления  и  комплекты  документов  в органы, предоставляющие

государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги.

______________________  "__" ______________ г.

  (подпись заявителя)             (дата)

    Настоящим   подтверждаю,   что   сведения,   указанные   в  настоящем

комплексном   запросе,   на   дату   представления  комплексного  запроса

достоверны.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя)

                   Информация о приеме документов

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Оригинал		Копия
			Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов
1.
2.

Общий срок выполнения комплексного запроса не позднее

"__" ___________ ____ г.

(дата выполнения комплексного запроса в полном объеме)

Документы  (копии  документов),  необходимые для предоставления выбранных

заявителем  государственных  и  (или)  муниципальных  услуг, представлены

заявителем в полном объеме

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность и подпись работника

многофункционального     центра    предоставления    государственных    и

муниципальных услуг, принявшего документы, дата приема)

Способ  информирования  заявителя  (представителя заявителя) о результате

предоставления государственных и (или) муниципальных услуг <7>:

По телефону _____________________________________________________________

                                   (номер телефона)

По электронной почте ____________________________________________________

                                    (адрес электронной почты)

В ходе личного обращения ________________________________________________

    Документы  (копии  документов), представленные заявителем совместно с

комплексным  запросом  (за  исключением  документов  (копий  документов),

не  подлежащих  возврату  в  соответствии с нормативными правовыми актами

Российской  Федерации),  и  документы,  являющиеся результатом выполнения

комплексного    запроса,    получены    в    многофункциональном   центре

предоставления государственных и муниципальных услуг в полном объеме <8>

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заявителя, дата

          получения результата выполнения комплексного запроса)

------------------------------

<1> Составляется при однократном обращении заявителя.

<2> Указывается заявителем при желании.

<3> Указываются государственные и (или) муниципальные услуги, которые желает получить заявитель.

<4> Указывается последовательность предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, перечисленных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги":

- первичная (предоставление государственной и (или) муниципальной услуги возможно без получения результатов иных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги");

- по результату предоставления услуги "..." (в кавычках излагается наименование государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", необходимой для предоставления выбранной государственной и (или) муниципальной услуги).

<5> Подпись заявителя о досрочном получении результата предоставления государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", до окончания общего срока выполнения комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг.

<6> Указываются иные необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг сведения, содержащиеся в формах заявлений, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими предоставление государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги".

<7> Указывается один или несколько способов информирования.

<8> Заполняется по итогам получения всех документов, являющихся результатом предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, заявителем (представителем заявителя) лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.

Руководитель комитета имущественных и земельных отношений администрации города

В.В. Аборнева