Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 11.12.2018 г. N 200

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

"ФОРМА"

                                   В комиссию по приёмке в эксплуатацию

                                     жилых (нежилых) помещений после

                                 переустройства и (или) перепланировки на

                                       территории города Белгорода

                                 Заявитель ______________________________

                                                     (Ф.И.О.,

                                 ________________________________________

                                     паспортные данные - для граждан,

                                 ________________________________________

                                     полное наименование организации -

                                 ________________________________________

                                           для юридических лиц)

                                 ________________________________________

                                        (регистрация по паспорту,

                                 ________________________________________

                                             юридический адрес)

                                 Контактный телефон _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  принять  в  эксплуатацию и выдать акт о приемке в эксплуатацию

после  завершения  работ  по переустройству и (или) перепланировке жилого

помещения, расположенного по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________.

      Основанием для переустройства и (или) перепланировки служили:

1. Решение  о  согласовании  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения от _____________________ N ______________;

2. _____________________________________________________________________;

            (вид и реквизиты правоудостоверяющего документа)

_________________________________________________________________________

3. Проект переустройства и (или) перепланировки разработан ______________

_________________________________________________________________________

Дата "__" ___________ 20__ г.          Подпись заявителя ________________

Заместитель директора по правовым вопросам МКУ "Городской жилищный фонд"

Ю.А. Золотухина