Приложение 1. Заявление представителя СМИ

Приложение 1
к Правилам аккредитации
представителей СМИ

Форма заявления

                                      Начальнику департамента образования

                                             Белгородской области

                                      ___________________________________

       Штамп СМИ                                     (ФИО)

                                      от ________________________________

                                            (ФИО заявителя полностью)

                                      ___________________________________

                                         (наименование СМИ, должность)

                                Заявление

     Прошу  аккредитовать  меня в качестве представителя СМИ на освещение

проведения    государственной   итоговой  аттестации  по  образовательным

программам  основного  общего  и  среднего  общего  образования  (ГИА) на

территории Белгородской области в 2019 году.

_________________________________________________________________________

    (указать населенный пункт, конкретный пункт проведения экзамена,

                         дату проведения экзамена)

     С    требованием    о    запрещении    наличия    и    использования

электронно-вычислительной  техники  при  нахождении  в  пункте проведения

экзамена ознакомлен(а).

     С  требованием  о  запрещении  использования средств связи вне штаба

ППЭ ознакомлен(а).

     С порядком проведения ГИА ознакомлен(а).

     С  правами и обязанностями представителя СМИ на освещение проведения

ГИА в 2019 году ознакомлен(а).

     Подтверждаю    отсутствие   близких  родственников,  участвующих  на

территории Белгородской области в текущем 2019 году в ГИА в данном ППЭ.

     В   соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (любое

действие  (операцию)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих персональных

данных, содержащихся в заявлении.

О себе сообщаю следующее:

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Пол ________________

Паспортные данные

номер ________________ серия ________________

Выдан ___________________________________________________________________

Контактный телефон ___________________

Подпись ________________

Дата ________________