Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 18.01.2019 г. N 5

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оказанию адресной социальной помощи
инвалидам 1 группы по зрению для оплаты
проезда сопровождающих их лиц

ФОРМА

                                 Запрос

 о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг

              в многофункциональных центрах предоставления

                 государственных и муниципальных услуг 1

N п/п	Формат данных	Информация
	Сведения о заявителе - физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения
2.	Документ, удостоверяющий личность (наименование и реквизиты)
3.	Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 2
5.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 2
6.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

	Сведения о заявителе - юридическом лице
1.	Наименование юридического лица	Полное наименование	Сокращенное наименование (при наличии)
2.	Адрес места нахождения юридического лица
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
	Сведения о представителе заявителя
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа)
3.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа)
4.	Наименование юридического лица	Полное наименование	Сокращенное наименование (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

	Наименование государственной и (или) муниципальной услуги 3	Информация о государственной и (или) муниципальной услуге
		Последовательность предоставления услуг 4	Подпись заявителя о досрочном получении результата 5
1.
2.

                             Иные сведения 6

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    В  соответствии  с  пунктом 2.1 части 1 статьи 16 Федерального закона

от   27   июля   2010   г.   N   210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия

_________________________________________________________________________

   (название многофункционального центра предоставления государственных

                         и (или) муниципальных услуг)

действовать   от   моего   имени   в   целях  организации  предоставления

государственных  (муниципальных) услуг, а именно: составлять на основании

комплексного  запроса о предоставлении нескольких государственных и (или)

муниципальных   услуг   в   многофункциональных   центрах  предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг  (далее  -  комплексный  запрос)

заявления   на   предоставление   конкретных   государственных   и  (или)

муниципальных  услуг,  указанных в комплексном запросе, подписывать такие

заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать

комплекты  документов,  необходимых для получения государственных и (или)

муниципальных   услуг,   указанных   в  комплексном  запросе,  направлять

указанные  заявления  и  комплекты  документов  в органы, предоставляющие

государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги.

____________________________________ "___" ______________ ______ г.

       (подпись заявителя)                      (дата)

    Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном

запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя)

                Информация о приеме документов

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Оригинал		Копия
			Кол-во экземпляров	Кол-во листов	Кол-во экземпляров	Кол-во листов
1.
2.
3.

Общий срок выполнения комплексного запроса не позднее

"____" _______________________ ______ г.

(дата выполнения комплексного запроса в полном объеме)

Документы  (копии  документов),  необходимые для предоставления выбранных

заявителем  государственных  и  (или)  муниципальных  услуг, представлены

заявителем в полном объеме

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и подпись работника

      многофункционального центра предоставления государственных и

         муниципальных услуг, принявшего документы, дата приема)

Способ  информирования  заявителя  (представителя заявителя) о результате

предоставления государственных и (или) муниципальных услуг 7:

По телефону _____________________________________________________________

                                   (номер телефона)

По электронной почте ____________________________________________________

                                   (адрес электронной почты)

В ходе личного обращения

    Документы  (копии  документов), представленные заявителем совместно с

комплексным  запросом  (за  исключением документов (копий документов), не

подлежащих  возврату  в  соответствии  с  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации),  и  документы,  являющиеся результатом выполнения

комплексного    запроса,    получены    в    многофункциональном   центре

предоставления государственных и муниципальных услуг в полном объеме 8

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заявителя, дата

          получения результата выполнения комплексного запроса)

1 Составляется при однократном обращении заявителя.

2 Указывается заявителем при желании.

3 Указываются государственные и (или) муниципальные услуги, которые желает получить заявитель.

4 Указывается последовательность предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, перечисленных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги":

- первичная (предоставление государственной и (или) муниципальной услуги возможно без получения результатов иных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги");

- по результату предоставления услуги "..." (в кавычках излагается наименование государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", необходимой для предоставления выбранной государственной и (или) муниципальной услуги).

5 Подпись заявителя о досрочном получении результата предоставления государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", до окончания общего срока выполнения комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг.

6 Указываются иные необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг сведения, содержащиеся в формах заявлений, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими предоставление государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги".

7 Указывается один или несколько способов информирования.

8 Заполняется по итогам получения всех документов, являющихся результатом предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, заявителем (представителем заявителя) лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.