Приложение. Заявление о назначении единовременной выплаты на поддержку студенческих семей, родивших ребенка

Приложение
к порядку назначения, выплаты
и возмещения единовременной выплаты
студенческим семьям, родившим ребенка

                               __________________________________________

                               (наименование органа по реализации порядка

                                   назначения, выплаты и возмещения

                                  единовременной выплаты студенческим

                                        семьям, родившим ребенка)

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               Паспорт __________________________________

                                                (серия, номер)

                               Выдан "__" _______________________________

                                                  (дата выдачи)

                               __________________________________________

                                       (орган, выдавший паспорт)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                        (адрес места жительства

                                          с указанием индекса)

                               Телефон __________________________________

                                Заявление

  о назначении единовременной выплаты на поддержку студенческих семей,

                            родивших ребенка

    1. Прошу предоставить мне,_______________________ несовершеннолетнего

                          (указать статус: матери, отцу)

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

    единовременную выплату студенческим семьям, родившим ребенка.

    Настоящим заявлением подтверждаю:

    родительских прав в отношении ребенка, в связи с  рождением  которого

возникло право на получение единовременной выплаты  студенческим  семьям,

родившим ребенка _______________________________________________________;

                       (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)))

    умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против  личности

в отношении своего ребенка (детей) _____________________________________;

             (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

    решение об ограничении в родительских правах в отношении  ребенка,  в

связи с рождением  которого  возникло  право  на  единовременную  выплату

студенческим семьям, родившим ребенка __________________________________.

                                 (указать - не принималось (принималось))

    2. Прошу   направить   единовременную  выплату  студенческим  семьям,

родившим ребенка, в размере ______________________________________ рублей

                                        (сумма прописью)

    в ___________________________________________________________________

        указать наименование кредитной организации (отделение Сбербанка

                               России, иное)

_________________________________________________________________________

    в соответствии с реквизитами, указанными в  приложении  к  настоящему

заявлению.

    3. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" согласен (согласна) на обработку  указанных  мной

персональных данных оператором

_________________________________________________________________________

   (наименование органа по реализации порядка назначения, выплаты и

возмещения единовременной выплаты студенческим семьям, родившим ребенка)

    с целью решения социальных вопросов.

    Перечень действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва  согласия  на   обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

    Об ответственности  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации за достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и

представленных документах, ______________________________________________

                   (нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а)))

    4. К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) __________________________________________________________________

    2) __________________________________________________________________

    3) __________________________________________________________________

    4) __________________________________________________________________

    5) __________________________________________________________________

    6) __________________________________________________________________

    7) __________________________________________________________________

    8) __________________________________________________________________

    9) __________________________________________________________________

    10) _________________________________________________________________

    О принятом решении  прошу  сообщить  мне:  письменно  по  адресу,  по

телефону, по электронному адресу ________________________________________

                          (указать способ уведомления о принятом решении)

    _________________                        ____________________________

         (дата)                                  (подпись заявителя)

    Заявление и документы приняты _______________________________________

    _____________________________________________________________________

           (дата, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)

    Данные, указанные в заявлении, представленные  гражданином  документы

соответствуют порядку назначения,  выплаты  и  возмещения  единовременной

выплаты студенческим семьям, родившим ребенка

                                             ____________________________

                                                 (подпись специалиста)

                           Расписка-уведомление

    Заявление и документы гражданина ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

приняты _________________________________________________________________

          (дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)

    Разъяснено, что единовременная выплата студенческим семьям,  родившим

ребенка, осуществляется единовременно.

    ____________________________                        _________________

         (подпись заявителя)                                  (дата)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

    Заявление и документы гражданина ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

приняты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)